皮肤感染性溃疡的改善病例一
病情介绍：
女性，62岁，职业为文印室文员。2017年7月17日至2017年7月27日于华山医院皮肤科住院确诊为“寻常型天疤疮”，使用糖皮质激素、丙种球蛋白改善，皮疹得到有效控制。出院后在华山医院“自身免疫性疱病门诊”就诊，激素逐渐减量。在激素的减量期间，她的右胫前出现红斑伴溃疡，溃疡逐渐加深且增大至5~8厘米不等。免疫性疤病专病医生对创面反复进行病原菌培养，先后显示克氏枸橼酸杆菌、互隔交链孢雾及金黄色葡萄球菌。后患者至华山医院感染科就诊，感染科医生根据创面病原菌检查结果先后给予左氧氟沙星片、伊曲康唑胶囊、伏立康唑、SMZco(每片含磺胺甲嗯唑400mg、甲氧苄啶80mg)，在改善2个月后，患者出现了较为严重的肝功能异常(多项肝酶指标超出正常值3倍以上)。为此，感染科医生建议患者先停止口服抗生素，给予保肝改善。在停用抗生素改善1个月后，患者的创面渍疡仍有扩展倾向，且上覆有较厚的结痂，压之有脓性渗液，创面培养仍显示有“互隔交链孢雾”的感染。
改善经过：
外敷富氢水(氢含量：1.6ppm;氧化还原电位：-600mV)每日2次，每次1小时。
改善结果：
改善1周左右的时候溃疡明显好转，10周后皮疹愈合。复查创面真菌镜检、细菌和真菌培养均阴性。相关论文已在Dermatologic Therapy杂志上发表。
皮肤感染性溃疡的改善病例二
病情介绍：
男性，50岁，职业为农民。华山医院“免疫性疤病门诊”诊断为“寻常型天疤疮”，据其疾病严重程度给予口服糖皮质激素改善。1个月后，患者右足踝内上方出现长径8厘米大小三角形溃疡，表面有厚痂、轻压可见脓液渗出，脓液培养为“嗜水气单胞菌”。由于患者因经济原因拒绝价格较贵的口服抗生素改善，因此专病门诊医师建议其尝试富氢水外敷改善。
改善经过：
外敷富氢水(氢含量：1.6ppm;氧化还原电位：-600mV)每日2次，每次1小时。
改善结果：
在改善1周左右的时候溃疡好转，10周后皮疹愈合。复查创面真菌镜检、细菌、真菌培养均阴性。相关论文已在Dermatologic Therapy杂志上发表。
医学点评(一)
天疱疮是皮肤科最为严重的自身免疫性疾病，患者发病时皮肤、黏膜出现红斑和松弛性水疱，水疱易破溃形成糜烂面。发病面积广泛时，常引起严重甚至致命的感染，危及患者生命。迄今为止糖皮质激素仍是该病改善最有效的手段之一，文献报道在使用糖皮质激素改善前，天疱疮的死亡率超过七成。然而，患者在糖皮质激素逐步减量的过程中常常出现各种并发症，包括条件致病菌的感染。由于患者本身的免疫功能紊乱，全身状况一般都比较差，经常在摔倒或皮肤划伤后出现皮肤条件致病菌的感染，改善非常棘手。我们曾经改善过一例摔倒后下肢破溃出现条件致病菌感染的患者，在大剂量抗生素和患者自行服用中草药改善的过程中，出现严重的血小板下降和肝肾功能损伤，最后因弥散性血管内凝血(DIC)死亡，给大家留下深刻的印象。
这两位患者均在未使用系统抗感染改善的情况下，单独外用富氢水湿敷，起效快且无任何副作用。与此同时，在华山医院“药疹、大疱病和血管炎医联体”微信平台上，2018年8月有辽宁营口市中心医院皮肤科的王樱医生，将富氢水用于硬皮病患者久治不愈的足部溃疡上，也在很短的时间内看到较好的效果。我们也将富氢水用于长期卧床的患者所出现的褥疮，可惜照片未能及时保留，患者家属反馈外用富氢水三周后骶部溃疡面全部消失。
因此，我们认为富氢水湿敷为慢性皮肤溃疡(包括褥疮以及糖尿病足等)的改善提供了崭新的思路，当然尚需要更多的实践和研究来进一步了解它的作用范围和机制。由于氢的独特性，改善过程中需注意：①由于富氢水中氢的弥散入组织需要一定的时间，其暴露空气后易逃逸。因此，湿敷的时间建议在半小时以上;每次打开富氢水后及时使用完，剩下的富氢水不建议重复使用，以免效价过低影响疗效(两例患者都是将多余水自行饮用)。②需坚持每日使用且持续至少1周以上。③湿敷所用的纱布建议每次更换。
医学点评(二)
病例1患者曾到我门诊改善。免疫低下患者感染病变是较为复杂的临床难题之一。
按照感染性疾病的常规改善，往往是见细菌杀细菌、见真菌灭真菌。经过针对性的改善一般也能够取得非常良好的效果。但是在免疫低下人群的激素改善中，情况就变得极为复杂。
这个病例，从机制上讲，就是因为机体的皮肤受到了原因不明确的免疫攻击，造成皮肤的损害，这种原因不明的免疫性攻击我们常将其列入自身免疫性疾病的范畴，从机制上讲改善的策略自然是抑制过强免疫对机体造成的自身损害。患者接受以激素为主的免疫抑制改善是常规性的改善，该患者的皮肤创面在早期也得到了很好的恢复。但这仅仅是疾病的一个方面，在免疫被抑制的同时，自然界和机体自身体内或者皮肤表面存在的大量细菌或者真菌就会乘虚而入，发生继发性的细菌或者真菌感染。环境中以及机体皮肤表面广泛存在或者定植的细菌在我们人体免疫功能正常时是极为“安静老实”的，此时却纷纷“叛乱”，在失去免疫功能保护的受损害皮肤上过度繁殖，并在因为天疱疮疾病受损害的皮肤病灶上造成二次损害。
这个时候，我们的改善策略也沿用在普通患者中常用的见细菌杀细菌、见真菌杀真菌的策略。经过抗菌改善，患者在早期的改善过程中病情曾经得到好转，但是抗菌改善何时可以停止呢?需知长期应用抗菌改善也会导致抗菌药物相关性不良反应的。所以改善策略上就需要既要逐渐能够降低激素的用量，同时需要皮肤病灶能够快速得到愈合，构建皮肤的免疫屏障，而单纯靠抗菌药物的改善已经难以保证局部创面的彻底恢复和免疫屏障的构建。
此时，皮肤科专家推荐了氢水的外敷，希望既有助于隔离环境和皮肤上细菌对病灶的侵袭，也促进皮肤正常组织的生长，最终能够成功构建皮肤屏障，而且不再需要使用抗菌药物。由于抗菌药物改善已经停止，我们就又把防止细菌和真菌再次感染的任务移交给了皮肤科专家。非常欣喜地看到即使在停用抗菌药物之后，在持续富氢水外敷的过程中，患者的皮肤病灶上也不再发生细菌和真菌的二次繁殖和侵犯，并且皮肤伤口开始出现愈合，成功构建了皮肤免疫屏障。
该案例对于免疫功能低下患者的皮肤感染是一个很好的改善新探索，给予富氢水辅助改善可以促进局部伤口的愈合和皮肤屏障的重建，值得临床中去进一步尝试和验证。
(张文复旦大学附属华山医院感染科)
